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東營仁濟醫院職工普通門診統籌

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各參保單位、參保人員,你們好:

    東營職工普通門診統籌醫院根據《東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌辦法》(東人社發〔2013〕10號),我市于2014年7月1日起正式啟動城鎮職工普通門診統籌工作,通過統籌共濟的保障方式,切實減輕參保人的門診醫療負擔,進一步擴大參保職工醫療保險保障范圍。


一、基本政策


     1、普通門診統籌實行簽約管理,參保職工可根據方便就近的原則,選擇1家二級及以下定點醫療機構,簽訂基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議,享受普通門診統籌待遇。


     2、普通門診醫療費用支付范圍:

    (一)藥品目錄范圍按《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執行。

    (二)診療項目范圍按《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》執行。

 參保職工自2014年7月1日起在簽約醫療機構就醫所發生的符合本辦法支付范圍規定的普通門診醫療費用,由統籌基金按比例支付。


     3、在一個醫療年度內(每年1月1日至12月31日),統籌基金起付標準為每人每年400元。參保職工發生的起付標準以上的普通門診醫療費用,在簽約一級醫療機構就醫的,甲類藥品及甲類診療項目統籌基金支付80%,乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付(統籌基金支付比例為72%);統籌基金最高支付限額每人每年1000元。

參保不足1年的,根據協議季度折算其統籌基金最高支付限額。起付標準和最高支付限額根據經濟社會發展情況及基金支撐保障能力適時進行調整,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門研究確定調整意見。


    4、普通門診費用支出與住院費用、門診慢性病費用支出分別列賬管理,基金支付總額合并計算,不得超出醫療保險統籌基金最高支付限額。


    5、參保職工有下列情形之一的,不享受普通門診統籌待遇:

   (一)在未簽約醫療機構發生的普通門診醫療費用;

   (二)未繳費期間發生的普通門診醫療費用;

   (三)住院期間發生的普通門診醫療費用;

   (四)其他不符合普通門診統籌支付規定的醫療費用。

    

    6、參保職工就醫時發生的符合規定的普通門診醫療費用,起付線以下或者最高支付限額以上部分由個人賬戶或者現金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分,屬于個人自付的,由個人賬戶或者現金支付;屬于統籌基金支付的,由簽約醫療機構墊付。


    7、長期駐外及異地安置人員在本人簽約的醫療機構就醫發生的符合規定的普通門診醫療費用,由本人提供門診醫療費用票據原件、處方、檢查報告單、社會保障卡復印件,于每年1月上旬到醫療保險經辦機構報銷,起付標準、最高支付限額和統籌基金支付比例與市內參保職工相同。


    8、每年的12月1日至25日為協議集中變更期,需變更簽約的參保職工應在規定期限向原簽約醫療機構提出書面申請,中止簽約關系并辦理變更手續。在規定期限沒有提出變更申請的,視同續簽,1年之內不能變更。


二、簽約辦法 

    單位簽約:首次簽約實行單位集體簽約,由參保人所在單位確定好門診統籌簽約經辦負責人,提供門診統籌簽約醫療機構名單(附件1)由單位職工選擇。所在單位統一辦理簽約手續,簽訂《東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議》,將單位職工簽約情況匯總后報參保所在地的醫療保險經辦機構審批,由簽約醫療機構進行備案。

    個人簽約:靈活就業人員及未參加單位集體簽約的參保職工,可持本人社會保障卡到選擇的定點醫療機構進行簽約備案,定點醫療機構負責上傳簽約人員的簽約信息。

簽約時間

單位簽約:截至2014年6月30日

個人簽約:隨時簽約


三、就醫流程:

    參保職工持本人社會保障卡到簽約醫療機構就醫,由簽約醫療機構為參保職工建立健康檔案,就醫所發生的醫療費用根據普通門診醫療費用支付范圍和支付比例,進行即時結算,參保職工只需用個人賬戶或現金支付自負部分,屬于統籌基金支付的,由簽約醫療機構墊付。


四、就醫須知:

    參保職工應配合醫生進行診療,優先使用國家和省規定的基本藥物,不得強行索要藥品或診療項目。對于參保職工不合理的要求,簽約醫療機構有權拒絕。


東營仁濟醫院是東營市人社局指定的:

東營市(區)城鎮職工醫療保險門診、住院定點醫療機構

東營市(區)城鄉居民醫療保險門診、住院定點醫療機構

東營市(區)城鎮職工、城鄉居民醫療保險門診慢性病定點醫療機構

東營市(區)普通門診統籌定點醫療機構

東營市農村婦女住院分娩補助定點醫療機構

東營市工傷保險定點醫療機構

東營市生育保險定點醫療機構

咨詢電話:0546-2909050


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